南县茅草街镇“6·7”一般容器爆炸事故调查报告

  2021年6月7日15时许，南县茅草街镇迎宾路胡光述个体经营门店内，发生一起容器爆炸事故，导致1人受伤，后经医院抢救无效死亡，直接经济损失约8万元。南县应急管理局在收到事故信息后按要求向县人民政府和上级主管部门报告了事故情况。

  为查明事故原因，深刻汲取事故教训，举一反三，确保安全，依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国特定种类设备安全法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的有关规定，经县人民政府批准由县应急管理局牵头成立事故调查组，调查组组长由县应急管理局党委委员林昌武担任，副组长由县市场监督管理局副局长熊景文担任，县市场监督管理局、县公安局、县总工会、茅草街镇人民政府为调查组成员单位，并邀请县纪委监委参加，对事故开展调查。

  调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过对现场勘验、制作调查询问笔录、查阅资料、分析事故过程、收集相关书证、物证及事故现场照片资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡及直接经济损失情况，对部门监管履职情况及事故信息报送情况进行了核查，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范措施和整改建议。现将调查情况报告如下：

  单位类型为个体工商户，经营场所为湖南省南县茅草街镇迎宾路，经营者为胡光述，组成形式为个人经营，注册日期为2010年5月20日，经营范围为金属门窗加工、销售，注册号为430921XXXX9176。该单位工作人员只有经营者胡光述及其儿子胡俊二人。

  事故发生地点位于个体工商户胡光述经营门店，门店共有三间门面，事故发生在第二间门面内的操作台内侧，胡光述违规操作，将氩气从常规40L氩气钢瓶中倒灌进私自改装后的不合规小气体钢瓶中，倒灌过程中不合规小气体钢瓶发生物理性爆炸。胡光述儿子胡俊在事故发生时位于第二间门面门口。

  1.常规40L氩气钢瓶为无缝气体钢瓶，其公称工作压力为15MPa，充装之后的压力在11～13MPa左右。

  2.发生爆炸的小气体钢瓶（以下简称小钢瓶）在调查组介入调查前已被死者胡光述家属不当处置，小钢瓶实物及碎片已遗失，只遗留事故发生后所拍摄的小钢瓶照片（见图2、图3及图4)。从照片中的小钢瓶封头和阀座来看，可认定其为焊接气体钢瓶。小钢瓶外表呈红色，经查询比对相关资料（见图5），可大致认定其为非重复充装钢瓶（制冷剂钢瓶）。据胡光述儿子胡俊描述，该小钢瓶系胡光述私自改装。

  一般焊接气体钢瓶水压试验压力为3.2MPa，爆破压力一般为8MPa。非重复充装钢瓶的试验水压为2.3MPa，爆破压力小于8MPa。故常规40L氩气钢瓶充装之后的压力（11～13MPa）远超过一般焊接气体钢瓶的爆破压力（8MPa）。

  县市场监督管理局负责综合管理特种设施安全监察、监督工作，负责特种设备生产、经营、使用单位和检验、检测机构以及检验人员、检测人员、作业人员的安全生产监督管理；茅草街镇市场监管所，负责所在区域市场质量监督管理工作，负责日常巡查、综合检查等工作。茅草街镇市场监管所对事故发生单位的检查频次较少，普法宣传教育工作未有效落实，对生产经营单位使用能承受压力的容器的安全知识宣传工作不到位，未规范生产经营单位违规改装、充装及使用能承受压力的容器的行为。

  茅草街镇人民政府未保障所辖区域内的安全，未做好生产经营单位使用能承受压力的容器的安全知识宣传工作，履行属地管理职责不到位。茅草街镇社会治安与应急管理办公室，负责安全生产监督管理工作，对事故发生单位的监督检查较少，普法宣传教育工作未有效落实，督促指导生产经营单位落实安全生产主体责任不到位。

  胡光述，男，58岁，汉族，家庭住址为湖南省南县XXXX，为事故发生单位经营者。2021年6月7日，在事故中受伤，当天经医院抢救无效死亡。

  2021年6月7日15时许，南县茅草街镇个体工商户胡光述在自己经营门店内的第二间门面里的工作台内侧，违规操作，将常规40L氩气钢瓶中的氩气，通过连接的软管倒灌进胡光述私自改装过的不合规小钢瓶中。倒灌过程为：先用软管将常规40L氩气钢瓶与小钢瓶连接，然后将氩气瓶和小钢瓶的阀门打开进行倒灌。由于小钢瓶的爆破压力远小于常规40L氩气钢瓶充装后的压力，所以在倒灌途中小钢瓶发生物理性爆炸。胡光述当场右手小臂被炸断，右大腿被炸飞，小钢瓶炸裂，现场剩瓶体上半部分和破裂的碎片。

  其子胡俊在发现父亲胡光述受伤后紧急用绳子把出血处绑住，随即喊来周围7、8个邻居，用木板把其父亲胡光述抬到茅草街镇中心卫生院进行救治，伤者胡光述因失血过多，抢救无效死亡。

  事故发生后，茅草街镇派出所接到报案，民警立即赶往现场，现场残存了血迹，伤者已被送往卫生院。由于发生爆炸的房屋内仍有放气的声音，民警立即向茅草街镇专职消防队申请支援，后消防队赶至现场排除了险情。茅草街镇人民政府在得知事故信息后第一时间派人来到现场进行处置并维护现场秩序。此事故善后工作处理妥当，未造成不好社会影响。

  2021年6月7日15时34分，南县应急管理局收到事故发生的信息，在向茅草街镇人民政府核实信息之后，随即按规定向县人民政府和上级主管部门报告了事故基本情况。

  胡光述违规操作，将氩气从常规40L氩气钢瓶中倒灌进私自改装后的不合规容器瓶内，过程中由于被灌装的容器内气压过高，超过耐压极限而发生破裂爆炸，由此产生伤害。

  南县茅草街镇个体工商户胡光述无焊接与热切割特种作业操作证，未受过安全生产培训教育，无能承受压力的容器气瓶充装资质，安全意识淡薄，自我保护意识差，未具备必要的生产安全知识和常识，贸然将氩气从常规40L氩气钢瓶中倒灌进私自改装后的不合规容器瓶内。

  胡光述，南县茅草街镇个体工商户经营者，违规倒灌氩气至私自改装后的不合规容器内，对事故的发生负有直接责任。鉴于胡光述已在事故中死亡，建议不予追究。

  1.建议茅草街镇市场监管所向县市场监督管理局作出书面检查，报县纪委监委和县安全生产委员会办公室备案，并由南县安全生产委员会在全县通报批评。

  2.建议茅草街镇社会治安与应急管理办公室向茅草街镇人民政府作出书面检查，报县纪委监委和县安全生产委员会办公室备案，并由南县安全生产委员会在全县通报批评。

  3.建议茅草街镇人民政府向南县安全生产委员会作出书面检查，并报县纪委监委备案。

  为深刻汲取此次一般容器爆炸事故教训，杜绝类似生产安全事故发生，特提出如下整改措施和建议：

  （一）使用瓶装气体的生产经营单位要落实安全生产主体责任，严格杜绝工业气体的“大瓶充小瓶”及私自改装气瓶的现象；一定要使用符合安全技术规范要求的气瓶，使用的过程中要采取必要的安全保护措施；坚决制止未取得特种作业操作证的人员进行焊接与热切割作业。

  （二）气瓶充装单位要提供符合安全技术规范要求的气瓶，并按照安全技术规范的要求办理气瓶使用登记，及时申报定期检验；要合法合规地充装气体，提供符合规定标准规范的小型气瓶的供气服务；要对气体使用者进行气瓶安全使用指导。

  （三）各乡镇人民政府、经开区管委会和有关部门要切实履行属地管理和行业监督管理职责，加强安全宣传，加大对区域内的安全生产监督检查，全面禁止并严厉打击不合规小气瓶的充装及使用行为，对相关经营、使用工业气体的单位及个人进行普法知识宣传教育，严格遏制事故发生。

  （四）举一反三，加强部门联动，从气瓶使用单位源头监管，压实企业主体责任，查清不达标气瓶的报废是否合规，严防不达标气瓶在市面上流通；严格落实危险化学品安全管理，查处并杜绝非法经营工业气体等危险化学品的行为。